Formulaire - Prix Création Mon rêve

Comment avez-vous entendu parler du programme de reconnaissance d’AlterGo Association ?*

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Informations sur l'organisation

Nom de l'organisme*

Personne ressource*

Prénom Nom

Titre de la personne ressource*

Cellulaire*

Adresse courriel*

Date de fondation de l'organisme*

Le jour et le mois peuvent être approximatifs.

Nombre de membres/adhérents*

Secteur géographique (arrondissements/villes) couvert par l'organisme*

Prestation ou œuvre artistique en candidature

Disciplines artistiques couvertes par votre oeuvre :*

1. Votre organisme : Présentation de votre organisme, votre mission et les services que vous offrez :*

2. Présentation de la prestation ou de l’œuvre artistique : Présentez le projet, son objectif, sa nature, le thème, en quoi se démarque-t-il?*

3. a) Participants au projet : Au sein de votre équipe et si vous faites appel à des professionnels, quelles sont les personnes qui seront impliquées (vous pouvez indiquer les fonctions seulement) :*

3. b) Nombre prévu d’artistes amateurs ayant une limitation fonctionnelle sur scène ou exposés :*

Clientèle participante à la réalisation de la prestation/œuvre mise en candidature :*

Déficience auditive
Déficience intellectuelle
Déficience visuelle
Déficience motrice
Trouble de santé mentale
Trouble de langage-parole
Trouble du spectre de l’autisme

Indiquer le nombre de participants ayant une déficience auditive.*

Indiquer le nombre de participants ayant une déficience intellectuelle.*

Indiquer le nombre de participants ayant une déficience visuelle.*

Indiquer le nombre de participants ayant une déficience motrice.*

Indiquer le nombre de participants ayant un trouble de santé mentale.*

Indiquer le nombre de participants ayant un trouble de langage-parole.*

Indiquer le nombre de participants ayant un trouble du spectre de l'autisme.*

Veuillez indiquer le(s) groupe(s) d'âge des participants selon les catégories suivantes :*

0-6 ans
7-12 ans
13-17 ans
18-35 ans
36-54 ans
55 ans et plus

Indiquer le nombre de participants âgés de 0 à 6 ans :*

Indiquer le nombre de participants âgés de 7 à 12 ans :*

Indiquer le nombre de participants âgés de 13 à 17 ans :*

Indiquer le nombre de participants âgés de 18 à 35 ans :*

Indiquer le nombre de participants âgés de 36 à 54 ans :*

Indiquer le nombre de participants âgés de 55 ans et plus :*

Indiquer le nombre total de participants.*

4. Promotion : Comment allez-vous faire la promotion de votre événement ?*

5. Impact : En quoi, votre projet saura faire une différence ? Quelles seraient les retombées de cette diffusion (exposition ou spectacle) dans votre organisation, dans le milieu et au niveau du rayonnement artistique des personnes ayant une limitation fonctionnelle ?*

Identifier les besoins techniques pour présenter le spectacle ou l’exposition. Veuillez indiquer toutes les informations connues au moment du dépôt de la candidature, si l'information n'est pas présentement disponible indiquer «à déterminer» dans la case réponse. Un devis technique sera demandé au lauréat en temps et lieu.

Titre :

Descriptif, thématique et contenu :

Durée du spectacle ou de l’exposition :

Si une exposition : Veuillez fournir une liste détaillée de chacune des œuvres : nombre, format, descriptif, précisions sur l’accrochage, autres :

Date souhaitée de présentation :

Identifier la Maison de la Culture que vous souhaiteriez présenter votre projet :

Type d’espace et superficie utilisée :

Disposition des œuvres ou du matériel scénique :

Temps de montage et de répétitions requis :

Nombre de personnes (acteurs/interprètes) sur scène :

Décor :

Techniques : projecteur, Sono, audio, éclairage, etc.

Besoin de techniciens ou techniciennes :

Équipement : tapis, mobilier, rideau, etc.

Autre :

Veuillez joindre tout document pertinent au dépôt de candidature.

Merci d’envoyer les documents contenant du texte dans un format accessible (PDF ou Word).

Déposer les fichiers ici ou

Taille maximum des fichiers : 512 MB.

Accusé de réception

Votre candidature ne sera valide que si les critères d’admissibilité sont respectés. Un accusé de réception par courriel vous sera transmis à la suite de l’envoi de votre candidature. Si ce n’est pas le cas, vérifier dans votre boîte de messagerie, sinon nous contacter.

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